7th International Prader-Willi Syndrome Organization Conference
May 20-23, 2010, Taipei County, Taiwan
第七屆普瑞德-威利氏症候群組織年會
報名表
國內報名
*
必填
報名資料
*
職稱
Dr.
Mr.
Mrs.
Ms.
Prof.
Others
*
中文姓名
*
英文姓名
First
Middle
Last
(請與護照相同)
*
性別
女
男
*
出生日期
*
身分證號
(投保專用)
*
服務機關
*
通訊地址
服務單位
住家
*
地址
*
郵遞區號
*
電話
-
#
*
傳真
-
*
EMail
*
收據抬頭
眷屬
No.
職稱
姓名
身分證號
出生日期
姓別
1.
Dr.
Mr.
Mrs.
Ms.
Prof.
Others
女
男
2.
Dr.
Mr.
Mrs.
Ms.
Prof.
Others
女
男
報名費
(報名日以郵戳為憑)
參加人士
4月16日~會期
人數
醫師/醫護人員/學校老師
NT$3000
0
1
2
3
4
5
非小胖威利家庭/家屬
NT$3000
0
1
2
3
4
5
眷屬
NT$2500
0
1
2
3
4
5
學生
NT$2000
0
1
2
3
4
5
小胖威利家庭/家屬
NT$1000
0
1
2
3
4
5
小計
NT$
備註：以上報名費含 3 天會議、Coffee Breaks、午餐便當。
單日報名費
(請勾選您要參加的日期並輸入人數)
參加人仕
日期
人數
費用
專家－醫師/學校老師
5月20日
5月21日
5月22日
0
1
2
3
4
5
NT$1500/位
非小胖威利家庭/家屬
5月20日
5月21日
5月22日
0
1
2
3
4
5
NT$1500/位
眷屬
5月20日
5月21日
5月22日
0
1
2
3
4
5
NT$1250/位
學生
5月20日
5月21日
5月22日
0
1
2
3
4
5
NT$1250/位
小胖威利家庭/家屬
5月20日
5月21日
5月22日
0
1
2
3
4
5
NT$500/位
學生請附學生證影本
單日報名含指定之單會議,Coffee Break 及午餐便當
小計
NT$
大會活動
(請輸入要參加的活動人數)
日期
活動內容
人數
費用
5月20日
歡迎晚會
0
1
2
3
4
5
NT$1000/位
5月22日
大會晚宴
0
1
2
3
4
5
NT$1000/位
小計
NT$
備註:
素食
是
否
其他特殊餐食
其他需求
取消
無法出席欲取消報名者，以書面通知為憑，民國九十九年四月三十日以前取消報名，大會秘書處將酌收新台幣1000元之費用。四月三十日之後取消報名則全額不退費。所有的退費作業於會後統一處理。
如有取消或任何疑問，請 Email:
IPWSO2010@mail.tcm-mice.com.tw
or fax: 02-2596-8569 請註明匯款人姓名及會議名稱
總金額 :
NT$
確認報名
已確認資料,請按Submit
